의료비 지원 : 산정특례 지원대상 및 신청방법

의료비가 비싼 중증질환자, 희귀질환자 등을 대상으로 환자가 부담하는 의료비를 경감해 주는 '본인일부부담금 산정특례 제도'가 있습니다. 암, 중증화상, 심장질환, 뇌혈관질환 등은 아무래도 검사비나 진료비가 많이 들어가기 때문에 환자들의 부담이 클 수밖에 없습니다. 오늘은 이러한 부담을 덜어주는 산정특례 제도와 관련해서 지원대상과 신청방법 등에 대해 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

 

1. 지원대상

산정특례 제도를 통해 의료비를 지원받을 수 있는 지원대상자는 중증질환자(뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 암), 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증치매 환자도 포함됩니다.(지원기간 최대 5년, 기한 연장 가능)

 

산정특례 대상자로 선정되면 해당 질환으로 인한 입원, 검사, 기타 외래 지료를 할 때 질환에 따라 병원비의 90~100%를 지원받게 됩니다. 본인이 산정특례 대상자에 해당되는지 아래 내용을 꼼꼼히 확인해 보시고 지원받으시기 바랍니다.

 

뇌혈관질환

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60～I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥루(I77.0) 라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상(S06)

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4715) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597) 차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632,M6635, M6636, M6637, M6639) 파. 혈관색전술(M1661～M1667, M6644) 하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

 

심장질환

상병명(상병코드)

가. 심장의 양성 신생물(D15.1) 나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01) 다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09) 라. 허혈심장질환(I20~I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28) 바. 기타 형태의 심장병(I30∼I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4) 카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25) 타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9) 파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)

수술명(수술코드)

가. 동맥관 우회로 조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701, O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1784) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 비봉합 대동맥판막치환술(O1799) 너. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 더. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 러. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 머. 좌심실류절제술(O1823) 버. 좌심실용적축소성형술(O1824) 서. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 어. 관상동맥 내막절제술(O1830) 저. 발살바동 동맥류파열수술(O1840) 처. 동정맥기형교정술(O1841) 커. 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851,O1852) 터. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 퍼. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 허. 라스텔리씨수술(O1875) 고. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 노. 대혈관전위증수술(O1879, O1881, O1882, O1883) 도. 심실 보조장치 치료술(O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889) 로. 인공심폐순환(O1890, O1891) 모. 개흉심장마사지(O1895) 보. 부분체외순환(O1901~O1902) 소. 체외순환막형산화요법(O1903~O1904, O1907) 오. 국소관류(O1910) 조. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922) 초. 심낭루조성술(O1931) 코. 심낭창형성술(O1932, O1935) 토. 심막절제술(O1940) 포. 폐동맥혈전제거술(O1950) 호. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 구. 심내이물제거술(O1970) 누. 심장종양제거술(O1981, O1982) 두. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O2009, O0203~O0210, O0241~O0243) 루. 부정맥수술(O2006, O2007) 무. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212, O2211, O2212) 부. 동맥류 절제술(O0231, O2021, O2022, O2031~O2033) 수. 혈전제거술-심장(O0260) 우. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510) 주. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751) 추. 경피적 근성부 심실중격결손 폐쇄술(M6513) 쿠. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522) 투. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 푸. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548, M6550) 및 냉각절제술(M0651, M0657, M0658, M0661, M0662) 후. 경피적 관상동맥확장술(M6551,M6552,M6553,M6554) 그. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564,M6565~M6567) 느. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572) 드. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582) 르. 경피적 폐동맥판 삽입술(M6585) 므. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 브. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605) 스. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613) 으. 대동맥 혈관내 이식편 고정술(M6651, M6652) 즈. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 츠. 경피적 혈전제거술(M6632,M6634,M6638,M6639) 크. 혈관색전술(M6644) 트. 심장이식술(Q8080) 프. 심장 및 폐이식술(Q8103) 흐. 디케이에스수술(O1853) 기. 관상동맥성형술(O1854) 니. 대동맥박리수술(O0232~O0234) 디. 대동맥근부수술(O0235)

 

중증화상

상병명(상병코드)
구분	중증도 기준	체표면적 기준
1	가. 머리 및 목의 2도 화상(T20.2) 나. 몸통의 2도 화상(T21.2) 다. 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 2도 화상(T22.2) 라. 손목 및 손의 2도 화상(T23.2) 마. 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 2도 화상(T24.2) 바. 발목 및 발의 2도 화상(T25.2) 사. 상세불명 신체부위의 2도 화상(T30.2)	가. 신체표면의 20-29%를 침범한 화상(T31.2) 나. 신체표면의 30-39%를 침범한 화상(T31.3) 다. 신체표면의 40-49%를 침범한 화상(T31.4) 라. 신체표면의 50-59%를 침범한 화상(T31.5) 마. 신체표면의 60-69%를 침범한 화상(T31.6) 바. 신체표면의 70-79%를 침범한 화상(T31.7) 사. 신체표면의 80-89%를 침범한 화상(T31.8) 아. 신체표면의 90%이상을 침범한 화상(T31.9)
2	가. 머리 및 목의 3도 화상(T20.3) 나. 몸통의 3도 화상(T21.3) 다. 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상(T22.3) 라. 손목 및 손의 3도 화상(T23.3) 마. 발목 및 발을 제외한 엉덩이 및 다리의 3도 화상(T24.3) 바. 발목 및 발의 3도 화상(T25.3) 사. 상세불명 신체부위의 3도 화상(T30.3)	가. 신체표면의 10-19%를 침범한 화상(T31.1) 나. 신체표면의 20-29%를 침범한 화상(T31.2) 다. 신체표면의 30-39%를 침범한 화상(T31.3) 라. 신체표면의 40-49%를 침범한 화상(T31.4) 마. 신체표면의 50-59%를 침범한 화상(T31.5) 바. 신체표면의 60-69%를 침범한 화상(T31.6) 사. 신체표면의 70-79%를 침범한 화상(T31.7) 아. 신체표면의 80-89%를 침범한 화상(T31.8) 자. 신체표면의 90%이상을 침범한 화상(T31.9)
3	가. 머리 및 목의 3도 화상(T20.3) 중안면부에 수상한 경우 나. 몸통의 3도 화상(T21.3) 중 성기 또는 회음부에 수상한 경우 다. 손목 및 손의 3도 화상(T23.3) 라. 발목 및 발의 3도 화상(T25.3) 마. 눈 및 부속기의 화상(T26.0~T26.4)
4	가. 호흡기도의 화상(T27.0~T27.3) 나. 기타 내부기관의 화상(T28.0~T28.3)
수술명(수술코드)
1. 반흔구축성형술(운동제한이 있는 것) (N0241) 2. 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것) (N0242~N0247, NA241~NA243) 3. 반흔구축성형술 및 국소피판술(운동제한이 있는 것) (N0249)

 

 

기타로 희귀질환이나 중증난치질환 대상자에 대한 정보는 양이 너무 많은 관계로 이번 포스팅에는 다 소개할 수가 없네요. 관련 정보를 보다 자세하게 보시고 싶은 분들은 아래 국민건강보험 홈페이지에서 해당 내용을 다운로드하여 보실 수 있으니 참고 바랍니다.

 

 

 

2. 신청방법

산정특례 신청방법은 의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결행감영자로 확진한 경우 병원에 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청하시면 됩니다.

 

참고로 결핵의 경우에는 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청이 필요합니다.

 

심장질환, 뇌혈관질환, 중증외상의 경우에는 별도의 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로도 혜택을 받으실 수 있습니다.

 

중증화상 산정특례를 등록한 이력이 있는 경우에는 요양기관 대행신청이 불가하기 때문에 건강보험공단 지사에 신청해야 합니다.

 

 

 

 

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